Correo de los Viernes - Inequidades en Salud: el “Informe Acheson” uruguayo

Inequidades en Salud: el “Informe Acheson” uruguayo

Por Ignacio Amorín Costábile

En Uruguay tampoco va dando resultado la “socialización” de los servicios médicos. Vamos rumbo a tener un gran fracaso, como ocurrió en Inglaterra y otros países hace ya años.

La gran justificación de las medidas de socialización de la medicina en todo el mundo, tanto en sus variantes “Beveridge” o “Bismarkiana”, ha sido desde el siglo XIX “la equidad”. Sin embargo, la aplicación estricta de estos sistemas llevó en Inglaterra, Canadá o los países del campo socialista, a un deterioro general de la asistencia y mayores inequidades. En 1980 el histórico “Informe Black” del gobierno inglés, impactaba con una noticia inesperada: la inequidad de los indicadores sanitarios había aumentado luego de tres décadas de implantarse el sistema socializado inglés, en detrimento de una peor atención de los pobres y la salida del sistema de los sectores ricos. En 1998 el “Informe Acheson” era lapidario y ratificaba una mayor inequidad: “Han aumentado las desigualdades relativas entre clases. La mortalidad prematura es mayor en clases bajas. La mortalidad infantil está descendiendo, pero no se ha reducido la diferencia entre clases. Sigue evidenciándose una diferencia importante en la prevalencia de enfermedades crónicas entre clases sociales. La obesidad está aumentando, habiendo un mayor gradiente social en mujeres que en hombres. Se encuentra mayor prevalencia de neurosis en mujeres de clase baja. Hay mayor dependencia alcohólica y drogadicción en hombres de clase baja que en los de clase alta”.

Estos informes fueron llevando a sucesivas reformas hacia mejores y más eficientes mecanismos de gestión sanitaria. Esto llevó a cambios radicales como la liberalización de los servicios sanitarios (Estonia, Suecia), o importantes ajustes llegando a modelos mixtos (Alemania).

En Uruguay nadie pareció advertir esta acumulación de evidencia histórica que marcaba el fracaso de estos modelos de medicina socializada en brindar equidad en la atención sanitaria, cuando el Frente Amplio creó el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). En Uruguay ello se vio agravado por ignorar además lo construido antes del 2005: un subsistema público de calidad de vanguardia en Latinoamérica con programas específicos hacia la población vulnerable y un subsector privado con un mutualismo vigoroso y con más de un siglo de existencia, que ya permitía -mediante Disse- la cobertura privada de los asalariados. Los indicadores de mortalidad infantil o esperanza de vida al nacer, junto a otros indicadores de desarrollo humano ubicaban a Uruguay en un lugar destacado en Latinoamérica y en el mundo.

Como no podía ser de otra manera, en Uruguay luego de más de una década de aplicación, se reproducen los resultados que ya mostraron los sistemas socializados en el mundo. En el 2018, pudimos acceder a un no muy difundido primer reporte del “Sistema de vigilancia de la equidad en salud en Uruguay”, de Fabricio Mendes y Alejandra Toledo, documento oficial del Ministerio de Salud Pública, financiado por la Unión Europea, y que bien podemos llamar el “informe Acheson uruguayo”. El mismo da cuenta de serias inequidades del sistema uruguayo.

El SNIS falla estrepitosamente en términos de accesibilidad y cobertura efectiva. La cobertura efectiva pretende señalar los usuarios que, aunque utilizan los servicios de salud, no se beneficia plenamente de su utilización. El modelo de Tanahashi permite establecer la medida en que una intervención, programa, servicio, produce el efecto esperado, y es por ello que se utiliza frecuentemente para evaluar los resultados de los sistemas de salud, identificando los grupos sociales que no se benefician plenamente. La accesibilidad es la posibilidad de obtener atención en salud, en la medida de sus necesidades sin ningún tipo de obstáculo económico, geográfico o de disponibilidad. Medida como el porcentaje de personas que sintieron la necesidad de ir al médico, pero no lo hicieron, ello es en Uruguay de 42 % en los sectores socio económico medios y bajos y de 8 % en los niveles altos. Existen barreras también en relación a la estratificación territorial. Especialidades médicas imprescindibles como medicina general, ginecología y pediatría tienen una brecha de acceso de más de 20 puntos entre los departamentos al norte y al sur del Rio Negro.

El informe expresa que “las principales barreras en todas las regiones del país, corresponden a la dimensión organizativo-funcional de los servicios de salud, tales como la distancia de los servicios de salud, los tiempos de espera y la disponibilidad de horarios. Las barreras correspondientes a la dimensión económico - financiera que incluye aspectos tales como el precio de tickets y órdenes y de traslado, es la segunda más frecuente, especialmente en Montevideo”.

Otro dato relevante es que “del total de personas que necesitaron consultar, pero no lo hicieron, la mayoría (62%) tienen derechos vigentes de atención en una IAMC, en tanto que el 30% tiene derechos vigentes en ASSE”. Estos datos muestran a las claras que la población más desprotegida no puede hacer uso efectivo de los servicios sanitarios, aunque tenga cobertura mutual formal, un claro error de diseño de la reforma, que no atendió a estas barreras socio-económico-culturales.

El informe subraya que “quienes tienen menos nivel educativo y pertenecen a los niveles socioeconómicos más bajos, son quienes menos se benefician del contacto con los servicios de salud”... “la evidencia es clara en relación a la existencia de desigualdades socioeconómicas, geográficas y de género en relación al beneficio de los servicios de salud en nuestro país”.

Parece claro que “hay grupos sociales que no acceden a los servicios de salud en la medida de sus necesidades o que cuando acceden no lo hacen plenamente”. Las conclusiones del informe van aún más allá: “esto llama la atención acerca de que las medidas que sirven para mejorar la salud, como ser el aumento de la cobertura y su profundización, no necesariamente aportan a la reducción de las inequidades en salud. Tal como se ha visto para el caso de las personas con Hipertensión mal controlada, a pesar de disponer de cobertura formal, determinados grupos no se benefician plenamente de los servicios” … “no es casual que sea en los grupos más vulnerables donde el problema alcanza mayor magnitud”.

Como remate, el propio informe llama la atención sobre la carencia de registros e información del MSP que permitan mejorar esta situación: “Luego de evidenciar la existencia de inequidades en varios niveles desde lo estructural, en las condiciones de vida y trabajo, en los hábitos conductuales y en el beneficio del sistema de salud, se ha dado cuenta de las inequidades en el estado de salud de la población. Para todos los indicadores considerados se ha podido constatar la existencia de brechas entre los grupos más y menos privilegiados. Ello hace que sea ineludible reconocer que para planificar políticas de salud pública mucho más importante que saber de qué se enferma la gente, es saber quiénes son aquellos que se enferman. Es importante destacar lo deficitario que resultan los sistemas de información y los registros con los que cuenta el MSP para monitorear la utilización de los servicios de salud”.

El informe termina con una recomendación: “para mejorar los resultados de las políticas sanitarias es necesario reorientarlas con un enfoque de equidad basado en los determinantes sociales de la salud”. ¡Que lejos resulta este exhaustivo informe oficial del panorama de ensueño brindado por el Dr. Vázquez en su reciente exposición! Y que lejos de aquellos objetivos de equidad con que justificaba el economista Olesker una reforma de la salud que a todas luces no trajo ni mejoras en la asistencia ni mayor equidad en términos de cobertura efectiva.